Интервју са чланом Руске академије науке Александром Чучалином

Александер Чучалин (Извор: Зекаоница)

Ако ситуација са инфекцијом корона вирусом COVID-19 следи исти сценарио као и SARS епидемија, онда ће до априла или маја проблем бити мање акутан тврди, у разговору за РТ (Русија данас), академик Александер Чучалин, шеф Одељења за болничку терапију Руског националног истраживачког медицинског универзитета Пирогов. Према његовом мишљењу, руски здравствени систем учинио је све да заштити земљу од корона вируса. Лекар такође каже да, супротно увреженом мишљењу, инфекцију COVID-19 може пратити и цурење из носа.

ПИТАЊЕ: Не само да сте један од најбољих пулмолога у Европи, већ сте и сада у главној кризној групи везаној за корона вирус. Можете ли нам, молим вас, дати неке препоруке људима ваше генерације, као и онима млађима, онима који су као што видимо, заиста подложни великој смртности – нарочито у Кини, Италији и Ирану.

ОДГОВОР: Да бисмо разумели групе ризика за ову болест: пре свега, то су људи који долазе у контакт са оним врстама животиња које представљају биолошки резервоар заразе. На пример, 2002. то су биле афричке мачке; 2012. биле су камиле а сада, сада је наука мало збуњена, није у потпуности утврђено. Постоји више доказа да је овде у питању нека врста шишмиша – она врста ​​коју једу Кинези. Овај шишмиш шири корона вирус пропуштањем истог кроз своја црева. Након тога одвија се поступак „расејавања“. Рецимо да је то пијаца морских плодова или тржница неких других производа и тако даље. Но, када сад говоримо о епидемији, говоримо о људима који инфицирају људе. Стога, ова фаза је већ стигла. Инфекција се шири са особе на особу.

Корона вируси су веома, веома честе вирусне инфекције, а људи се са њима сусрећу много, много пута у животу. У року од годину дана дете (чак и до десет пута) прележи болести које називамо акутном прехладом. А иза ових акутних прехлада стоје одређени вируси.

Друго место по својој преваленци заузима корона вирус. Проблем је што су ти наизглед безопасни патогени унапред одбачени и никада није испитана узрочно-последична веза између обичне прехладе и вируса. Ако рецимо, дете има прехладу, има цурење из носа, шта ће уследити? И тако даље. Отприлике две недеље дете или одрасла особа одболују – и све то нестаје без трага.

Али у 2002, 2012. и сада 2020. ситуација се квалитативно променила. Јер, серотипови који су почели да круже… утичу на ћелије епитела. Епителне ћелије су ћелије које повезују респираторни тракт, гастроинтестинални тракт и мокраћни систем. Стога, инфицирана особа има плућне симптоме и цревне симптоме. Такође, у тестовима урина алоцирате… са таквим виралним оптерећењем.

Али ови нови сојеви, о којима сада говоримо, имају та својства – да ступе у контакт са другом врстом рецептора, ензимом који „претвара“ ангиотензин (angiotensin-converting enzyme). А овај рецептор је повезан са тако озбиљном манифестацијом као што је кашаљ.

Због тога је за пацијента који има симптоме оштећења доњег респираторног тракта карактеристичан знак – кашаљ. Ово утиче на ћелије епитела већине дисталних делова респираторног тракта. А ове цевчице за дисање су врло мале.

ПИТАЊЕ: Дистално, да ли то значи удаљено?

ОДГОВОР: Удаљене су и малог су пречника.

ПИТАЊЕ: Дакле, ово је оно што имамо поред бронхија?

ОДГОВОР: Ово су бронхије, а тек после њих имамо бронхиоле, респираторне бронхиоле. А кад ваздух (дифузија гасова) оде на површину алвеола, они пролазе управо кроз овај део респираторног тракта.

ПИТАЊЕ: Значи, примарни симптом је кашаљ…

ОДГОВОР: Не, први је цурење носа и болно грло.

ПИТАЊЕ: Кажу да нема цурења из носа.

ОДГОВОР: Не, то је питање велике базе података. Обрађено је 74 хиљаде медицинских картона и сви пацијенти имају ринореју (исцедак из носа – прим. РТ). Кад вам се тако каже – заиста постоје неке нијансе. Биологија је таква. Биолошка мета вируса су ћелије епитела. Нос, орофарингеална регија, трахеји, а затим и мали бронхиоли који, буду ли циљани ови региони, посебно су опасни за људе. Испоставило се да, имајући овај механизам, вирус доводи до брзог слома имунолошког система.

ПИТАЊЕ: Како и зашто?

ОДГОВОР: Објашњење које данас даје наука је да је протеин звани „интерфероноиндукован протеин-10“ (interferoninduced protein-10) укључен у процес. Управо са овим протеином повезује се регулисање урођеног имунитета и стеченог имунитета. Како бисмо ово уочили? Као врло дубоко оштећење лимфоцита.

ПИТАЊЕ: Дакле, можете видети да лимфоцити одмах падају, на општем тесту?

ОДГОВОР: Да. А ако се повећају бела крвна зрнца, повећаће се тромбоцити и стабилнија је лимфопенија, односно лимфотоксични ефекат самих вируса. Стога и сама болест има најмање четири назначена стадијума. Прва фаза је вирусемија. Безопасна прехлада, ништа посебно. Седам до девет дана отприлике у овом интервалу.

Али почевши од деветог па до четрнаестог дана, ситуација се квалитативно мења, јер се у том периоду формира вирусна и бактеријска пнеумонија. Након оштећења епителних ћелија у анатомском простору дисајних путева долази до колонизовања микроорганизама, пре свега оних који насељавају хумани орофарингеални регион.

ПИТАЊЕ: Мислите на бактерије које су већ тамо?

ОДГОВОР: Бактерије, да. Стога су ове пнеумоније увек вирусне и бактеријске.

ПИТАЊЕ: Значи вирус, да тако кажем, испуњава алвеоле, где неке бактерије стално живе? А живе негде тамо, у неком броју?

ОДГОВОР: Генерално, верујемо да је доњи респираторни тракт стерилан. Тако функционише одбрамбени механизам за доњи респираторни тракт.

ПИТАЊЕ: Ничега тамо нема?

ОДГОВОР: Није насељено. Када је вирус ушао и пробио ову баријеру, где је у плућима постојало стерилно окружење, микроорганизми почињу да се колонизују и множе.

ПИТАЊЕ: Значи вирус није тај који узрокује упалу плућа? Ипак, пнеумонију узрокују бактерије, наравно.

ОДГОВОР: То је удружење вируса и бактерија.

Ово је тренутак у којем доктор мора показати своје умеће. Будући да је често вирусемични период попут благе болести, попут незнатне прехладе, нелагодности, цурења из носа, општа слабост, мало повишена температура, субфебрилна. Али период када се кашаљ појачао и када постоји потешкоћа у дисању – „кратак дах“, то су два знака која вам говоре: чекај, па ово је квалитативно различит пацијент.

Ако се ова ситуација не исконтролише и болест узнапредује, онда се јављају озбиљније компликације. То називамо респираторним тегобама, шоком. Особа не може самостално дисати.

ПИТАЊЕ: Плућни едем?

ОДГОВОР: Видите, постоји пуно различитих едема плућа. У ствари, то зависи од тога како се ствар одвија. Да будемо прецизнији, ово називамо не-кардиогени плућни едем (non-cardiogenic pulmonary edema). Ако се, рецимо, кардиогени плућни едем може лечити одређеним лековима, онда се овај плућни едем може лечити само машином за механичку вентилацију или напредним методама као што је екстракорпореална хемоксигенација (extracorporeal hemoxygenation).

Ако се особа пребаци у ову фазу, имуносупресија изазвана падом како стеченог, тако и урођеног имунитета, постаје фатална и пацијенту се придружују агресивни патогени попут гљивица Псеудомонас аеругиноса (Pseudomonas aeruginosa). У случајевима смрти који су се већ догодиле – 50% оних који су дуже време били на вештачкој вентилацији, имали су алвеоле напуњене гљивицама.

Гљивице се појављују у фази дубоке имуносупресије. Каква је судбина човека који је све ово издржао? Односно, претрпео је вирусемију (virusemic period), патио је од вирусно-бактеријске упале плућа, издржао је респираторни дистрес синдром (respiratory distress syndrome), потом не-кардиогени плућни едем и септичну пнеумонију (septic pneumonia). Хоће ли бити здрав или не? У ствари, свет се данас брине конкретно због овога: каква је судбина оних 90 хиљада Кинеза који су претрпели инфекцију коронавирусом?

ПИТАЊЕ: Али тих 90 хиљада – сами су се опоравили, нису их држали на вентилатору, нису добили гљивице. АРИ, или акутна респираторна инфекција (ARI – acute respiratory infection), то је то?

ОДГОВОР: Али, сам проблем је веома важан. Јер се практична медицина суочава са чињеницом наглог пораста такозване плућне фиброзе. А ова група људи која је имала инфекцију вирусом короне развија фиброзу плућа у року од годину дана.

ПИТАЊЕ: То јест, плућна ткива се задебљавају?

ОДГОВОР: Да. Плућа постају скврчена попут „гуме која је горела“, ако можемо направити аналогију.

ПИТАЊЕ: Рецимо, добијате старију особу којој је тачно дијагностикован корона вирус. А још није девети дан, то јест, још га не треба стављати на вентилатор. Како ћете се односити према њему?

ОДГОВОР: Знате у чему је проблем: ми још увек не лечимо такве пацијенте, јер не постоје лекови, лекови који би се требали користити у овој фази. Нема панацеје (panacea). Пошто је лек који би деловао на вирусемију, на вирусно-бактеријску фазу, на не-кардиогени плућни едем, на сепсу, односно панацеа; но, овакав лек не постоји.

Јер ако се вратимо на искуство из 2002. године (САРС, прим. прев.), када смо видели рањивост медицинског особља, лекарима и медицинским сестрама препоручено је да користе Тамифлу и Оселтамивир (tamiflu, oseltamivir) – лек против грипа. Код одређених серотипова корона вируса, механизам уношења у ћелију је исти као код вируса грипа. Због тога се показало да ови лекови могу да заштите особе које су у високом ризику од развоја ове болести.

Или, ако је неко идентификован као носилац вируса, дају му ове лекове и тако даље. Али ово, желим поново да кажем, немамо озбиљну базу доказа. Ситуација од које нам долази највећа претња, јер одређује судбину неке особе. Прехлада је једна ствар. И још нешто: вирусно-бактеријска пнеумонија, то је суштински сасвим другачија ствар.

И овде је веома важно нагласити да је проблематично помагати таквом пацијенту само антибиотицима. Мора постојати комбинована терапија, која укључује средства која стимулишу имуни систем. Ово је врло важно нагласити.

ПИТАЊЕ: Како то мислите? Дакле, релативно гледано, преписаћете му Амоксиклав с неким имуномодулатором?

ОДГОВОР: Да, обично бисмо преписивали Цефалоспорине четврте генерације (fourth-generation cephalosporins), не Амоксиклав, у комбинацији са Ванкомицином (vancomycin). Ова комбинација је широко распрострањена, јер врло брзо долази до промене грам-позитивне и грам-негативне флоре. Али, који имуномодулаторни лек прописати питање је за научно истраживање.

Дакле, схватамо да ће имунолошки систем драматично патити. Разумели смо велику рањивост особе на инфекцију која почиње да колонизује респираторни тракт. Нажалост, немамо јасну везу, ток. Али оно што заиста може помоћи таквим пацијентима у овој ситуацији су имуноглобулини. Јер ово је супституциона терапија.

Због тога се таквим пацијентима прописују високи имуноглобулини тако да не развију сепсу, барем да не уђу у фазу сепсе. Амерички лекари су овај лек користили код свог пацијента са еболом. Ово је групни лек, аналог нуклеозида. Ово је група лекова који се користе за херпес, цитомегаловирус и тако даље.

ПИТАЊЕ: Дакле, ово је антивирусна терапија или терапија подржавајућа антивирусној (antiviral–supporting therapy), зар не?

ОДГОВОР: Не, ово је лек који и даље делује на механизме у ћелији који одолевају репликацији вируса. Овде у мојим рукама је фотографија (америчког председника Доналда Трампа – РТ), окупио је све врхунске људе који су могли да говоре о обећавајућим лековима. Два су питања која је истакао, а припремао се за ову конференцију. Прво питање је: за колико времена су научници у Сједињеним Америчким Државама спремни да уведу вакцину?

ПИТАЊЕ: Осамнаест месеци.

ОДГОВОР: Да, апсолутно. То су две године. Питао је потом – шта у овом случају? Да ли земља има лекове који би могли да их заштите? И, они су у ствари рекли: Да, постоји такав лек.

ПИТАЊЕ: Који?

ОДГОВОР: Каква је то врста лека? Зове се Ремдесивир (Remdesivir).

ПИТАЊЕ: Хајде, размотримо то.

ОДГОВОР: То су рекли научници, имајући у виду искуство које имамо и дискусије и тако даље. Иако, наравно, постоје и други лекови који се активно проучавају. Генерално, овај правац је веома занимљив: у ствари, сматра се перспективним. Употреба мезенхимских матичних ћелија (mesenchymal stem cells) сматра се обећавајућом. Али, у којој фази?

ПИТАЊЕ: Као особа која се тиме бави дуги низ година лечећи све, од астме до упале плућа, можете ли некако покушати да предвидите развој ове епидемије, на пример, у Русији?

ОДГОВОР: Желим да нагласим да, ако упоредимо Русију са околним светом, у случају корона вируса из 2002. године, ми овде нисмо имали ниједног пацијента.

ПИТАЊЕ: Можда их једноставно нисмо дијагностиковали?

ОДГОВОР: Као што знате, у овој ситуацији постоје снажни аспекти руске здравствене заштите и волео бих то да нагласим. То је посао наших санитарних и епидемиолошких служби. Стварно су дали све од себе да заштите нашу земљу. То је с једне стране, као да су казнене мере. А на другој страни је рад Института за истраживање вектора који је у врло кратком року направио дијагностику за корона вирус и апсолутно су све урадили. А тестиран је на ЦДЦ-у (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) и добили су сертификат који указује на високу специфичност и осетљивост.

ПИТАЊЕ: Векторски дијагностички комплет је једини те врсте који је сертификован?

ОДГОВОР: Да.

ПИТАЊЕ: Вирус је већ у Русији, без обзира колико се трудила санитарна служба. Како мислите да ће се развијати? Хоће ли се завршити на пролеће, на пример, доласком лета?

ОДГОВОР: Знате, мислим да слика понавља оно што је тада било са САРС-ом. Ако се сећате…

ПИТАЊЕ: Онда? Мислите на 2002. годину? Кад је био САРС?

ОДГОВОР: Да, то је та. Ако следимо овај сценарио, требало би рећи да ће негде у априлу или мају овај проблем постати мање акутан.

ПИТАЊЕ: Само због сезонског прекида респираторних инфекција?

ОДГОВОР: Да. Климатски фактор и низ других фактора. Проблем, наравно, долази код нас не из Кине, већ из Европе. Они који се данас враћају из ових земаља, пре свега из Италије, сетиће се: Карло Урбани (Carlo Urbani). Учинио је много добре ствари. Мислим да је он лекар-херој који је толико тога учинио. Био је виролог из Милана.

ПИТАЊЕ: Давне 2002. године?

ОДГОВОР: Био је експерт Светске здравствене организације (World Health Organization: WHO). С њим сам се срео преко СЗО. На списку је био као стручњак за корона вирусе. А онда је послан у Ханој. Разаслали су лекаре на све стране и он је морао да иде у Вијетнам. А у Вијетнаму, када је стигао, затекао је панику. Лекари су престали да долазе на посао. Њихово медицинско особље, такође. Било је пацијената, али није било медицинског особља и лекара.

Он је проценио ситуацију. Са пуно тешкоћа је успео да пробије баријере, да уклони ову ситуацију панике која је тада била у болници. Али, што је најважније, он је почео да комуницира с владом и рекао је: затворите земљу у карантин. И тако је све ово започело. Потиче од Урбанија. Почетак борбе.

ПИТАЊЕ: А Вијетнамци?

ОДГОВОР: Да, влада Вијетнама је испрва била против. Да би то утицало на економију, туризам, и тако даље. Али, он је нашао праве речи, уверио их је. И, Вијетнам је прва земља која је изашла из овога. А онда, помислио је да је његов посао завршен. Прикупио је материјал за виролошка испитивања и укрцао се у авион за Бангкок.

Тамо је требало да се састане са америчким виролозима. Међутим, у авиону је схватио да се и он разболео. Разболео се, баш као и они сиромашни Вијетнамци у тој болници. И почео је одмах све што му се догађа да записује и описује. Ово или ово, тачно у ово време, тако се осећам…

ПИТАЊЕ: Лет је трајао око три сата?

ОДГОВОР: Да, око три сата. У току та три сата, постао је инвалид који није могао сам да устане и да се креће. Е, из овога видимо како сам тај временски оквир функционише, и схватамо када се придружује пнеумонија – овај период може бити изузетно, изузетно кратак у трајању. И кад је једва успео да се спусти низ мердевине авиона, записао је последњу реченицу: „Махаћу им тако да ми се не приближавају.“

Па ипак, амерички виролози су желели да се сретну са Урбанијем, али он је захтевао: немојмо контактирати. Умро је на одељењу интензивне неге. И дошло је до обдукције. А из плућног ткива је изолован сој који је добио име по њему – „Урбан И-2“ (Urban I-2). Ето, то Вам је врло јака прича. Трагедија, наравно.

ПИТАЊЕ: Шта бисте препоручили особи која нађе себе… Па, већ смо се сложили да је вирус у општој популацији. Не можемо то више контролисати.

ОДГОВОР: Да ли тражите неке једноставне препоруке? Пре свега, добро водите рачуна о носној мукози и орофарингеалном подручју.

ПИТАЊЕ: Да их испирамо сланом водом?

ОДГОВОР: Да, темељито га оперите. Лековима који иду без рецепата и средствима за чишћење синуса како би се зауставило цурење из носа, као и за ефикасна испирање. Односно, ипак би требало да уследи осећај слободног несметаног дисања. Друга ствар је орофарингеални део иза увуле. И тамо је такође потребно добро испрати орофарингеални регион.

ПИТАЊЕ: Дакле, не само да га треба убризгавати у нос, већ га морате и „гољити“ дубоко у грлу?

ОДГОВОР: Да, и исперите га. И немојте бити лењи. Чините тако, све док не осетите чисте, добре дисајне путеве. Од свих начина, ово је најефикасније. Саветовао бих онима који себи могу да приуште куповину небулизатора или…

ПИТАЊЕ: Мислите, на аеросол, зар не? Са ултразвуком?

ОДГОВОР: Да. И омогућава да се хигијена горњих дисајних путева доведе у добро стање. Када крене кашаљ, пожељно је да и даље примењујемо лекове које прописујемо пацијентима са бронхијалном астмом. Ово су или Беродуал, или Вентолин, или Салбутамол. Пошто ови лекови побољшавају мукоцилијарни клиренс, ублажавају спазам.

ПИТАЊЕ: Мислите на експекторант (expectorant)?  Муколитички АЦЦ (Mucolytic ACC)?

ОДГОВОР: Да, АЦЦ и Флуимуцил. А оно што не смете чинити је да користите глукокортикостероиде. Ова репликација вируса се њима веома брзо увећава.

ПИТАЊЕ: Шта то значи?

ОДГОВОР: Кортикостероиди су преднизон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон.

ПИТАЊЕ: Дакле, не треба убризгавати хормоне, релативно гледано, ако имате вирусну инфекцију?

ОДГОВОР: Постоје инхалациони стероиди. Али, постоје и пацијенти са астмом који су болесни и налазе се на овој терапији. Стога, то морају бити прилагођена решења. Наравно, 2020. година ће ући у историју медицине као година нове болести. Морамо признати да смо схватили ову нову болест. Стигле су две нове пнеумоније. Прво је упала плућа која је узрокована е-цигаретама (вејпсима – vapes), а сада су у Сједињеним Државама људи умрли од тога…

ПИТАЊЕ: … неколико хиљада тинејџера. Да, ово је добро позната чињеница али, како је третирати није јасно. Ставите ли их на вентилатор – они умиру одмах.

ОДГОВОР: Да. Да ли разумете у чему је проблем? Овде се развијају оне промене у плућима које се јављају током овог процеса. Чини се да су слични (променама од корона вируса). Ово је синдром респираторног дистреса о коме говоримо. У литератури се постављају врло озбиљна питања: улога корона вируса у трансплантацији. Један од проблема је и уништавајући (obliterating) бронхиолитис, који се јавља нарочито током трансплантације.

ПИТАЊЕ: Трансплантација плућа?

ОДГОВОР: Да, плућа и коштане сржи. Матична ћелија. У ствари, све је добро урађено, све је нормално, особа је реаговала на ову терапију али, почиње да се јавља проблем респираторног затајења. А узрочник ових бронхиолитиса је најзад ухваћен – корона вирус… То јест, стигла су нова сазнања.

Са руског на енглески превео Scott Humor  

Са енглеског посрбио: РАДО МИР

(Зекаоница, 16. 3. 2020)

Categories: Преносимо

Tags: Александер Чучалин, Русија, корона вирус